Kraepelin e gli stati misti
Emil Kraepelin è stato un gigante della psichiatria. Nacque nel 1856 in una cittadina a nord della Germania. Quest’anno si celebra il centenario della sua morte, avvenuta a Monaco di Baviera il 7 ottobre 1926. Kraepelin è stato uno psichiatra che ha cambiato il modo di vedere e di conoscere i disturbi psichiatrici. Famoso per aver dato una svolta decisiva alla descrizione della schizofrenia, ha contribuito in modo determinante anche alla conoscenza dei disturbi dell’umore e degli stati misti. Per la prima volta descrisse, infatti, la condizione di depressione agitata con sintomi che presentavano proprio le caratteristiche degli stati misti (Kraepelin, 1921). Nonostante la tradizione classica sia figlia delle conclusioni di Kraepelin, gli stati misti non sono stati sempre rappresentati adeguatamente nei manuali diagnostici ufficiali in psichiatria.
L’eredità di Kraepelin in Akiskal
Numerosi autori hanno lavorato sulle descrizioni di Kraepelin degli stati misti. Gli studi condotti da Hagop Souren Akiskal assumono una rilevanza sempre più significativa. Lo psichiatra americano di origine armena, deceduto il 20 gennaio 2021 all’età di 77 anni, ha segnato la strada per la ricerca e la clinica degli stati misti.
Nelle sue numerose opere sono state documentate prove a sostegno di diversi sottotipi di stati misti. Tra questi, Akiskal ha evidenziato due sottotipi che seguivano il pensiero dello psichiatra tedesco (Akiskal & Benazzi, 2004). Sosteneva la presenza di un sottotipo di stati misti, denominato “depressione eccitata”. Questa forma è caratterizzata da agitazione psicomotoria, loquacità, umore irritabile e distraibilità.
Akiskal, inoltre, descrisse un’altra forma di stati misti. Questo sottotipo è caratterizzato da depressione e fuga delle idee. In questo caso, caratteristici sono la presenza di pensieri frenetici, l’affollamento delle idee, i comportamenti impulsivi rischiosi e un’intensa eccitazione sessuale. Akiskal aveva dimostrato le due forme descritte in precedenza da Kraepelin.
Nascondere gli stati misti
Nonostante le evidenze scientifiche sempre più numerose e le descrizioni di autorevoli pensatori psichiatrici, gli stati misti non hanno avuto una vita facile. Nei criteri diagnostici più recenti del DSM, la descrizione degli stati misti è relegata a una sorta di appendice ad altri disturbi. Esiste, tuttavia, un’elevata prevalenza degli stati misti nella clinica e nella ricerca; i dati a suo favore sono sempre più evidenti (Tavormina & Franza, 2025; Tavormina, 2021).
Uno studio che sarà pubblicato nel numero di marzo 2026 della rivista Journal of Clinical Psychiatry ha cercato di porre rimedio a questo paradosso (Zimmerman & Mackin, 2026). Gli autori hanno sottolineato che, nel DSM-5, gli stati misti sono descritti come sottotipi del disturbo depressivo maggiore e della depressione bipolare.
Per diagnosticare gli stati misti devono essere presenti almeno tre di sette sintomi descritti nel manuale DSM-5, per la maggior parte dei giorni. Mancano, tuttavia, nell’elenco, sottolineano Zimmerman e Mackin, sintomi importanti che, come vedremo, possono orientare la diagnosi di stati misti. L’ipotesi da loro formulata è che una maggiore descrizione della patologia descritta possa ridare il ruolo diagnostico agli stati misti.
Diagnosticare gli stati misti con il DSM-5
Secondo il DSM-5, per la diagnosi di stati misti è necessario che siano presenti almeno 3 sintomi di una lista di 7. I sintomi comprendono un umore elevato o espansivo e un aumento dell’autostima o della grandiosità. Sono presenti in questo elenco anche la maggiore loquacità del solito, l’impulso a parlare e pensieri veloci, o l’esperienza soggettiva che i pensieri stanno correndo.
L’aumento dell’energia o delle attività orientate verso obiettivi (sia sociali, al lavoro o a scuola, sia sessuali) è il quinto gruppo di sintomi per diagnosticare gli stati misti. Importante è anche il coinvolgimento eccessivo in attività ad alto potenziale di conseguenze dolorose (ad es., spese esagerate, indiscrezioni sessuali). L’ultimo gruppo di sintomi comprende la diminuzione del bisogno di sonno (ad es., sentirsi riposati dopo solo tre ore di sonno). Ebbene, nella pratica clinica gli stati misti si presentano frequentemente anche con altri sintomi non elencati in questo lista.
Evidenziare sintomi nascosti degli stati misti
Esistono sintomi predittivi della presenza di stati misti, alcuni dei quali sono già stati descritti dai primi studi di Kraepelin ed evidenziati dagli studi di Akiskal. Come accennato in precedenza, questi sintomi, così come l’agitazione, l’irritabilità e la distraibilità, sono molto frequenti e rivestono un ruolo predittivo significativo nella diagnosi degli stati misti. Anche altri sintomi sono importanti per la diagnosi; tra questi, l’irrequietezza e l’inquietudine (Tavormina & Franza, 2025).
Intercettare questi sintomi può aiutare a orientare la diagnosi, anche avvalendosi di nuovi strumenti informatici (Franza et al., 2025). Allo stesso modo hanno un ruolo estremamente importante nella diagnosi di stati misti, seguendo i dettami dei lavori di Kraepelin e Akiskal l’uso di scale dedicate di valutazione diagnostica (Tavormina, 2015).
Conclusioni
Gli stati misti hanno una lunga storia segnata da interessi e dimenticanze. Tuttavia, figure di rilievo nel campo psichiatrico ne hanno sancito il ruolo fondamentale nella diagnosi. La presenza degli stati misti è costante nella pratica clinica. Si rende necessario che nuove ricerche riportino gli stati misti in primo piano tra i disturbi psichiatrici.
Francesco Franza
Bibliografia
- Akiskal HS & Benazzi F. Validating Kraepelin’s two types of depressive mixed states: “depression with flight of ideas” and “excited depression”. World J Biol Psychiatry. 2004;5:107-13.
- Franza F, Franza A, Calabrese L, Iannaccone AN, Ricca A, Solomita B, Tavormina G. AI and alternative symptoms in the diagnosis of mdd: The role of forgiveness, hopelessness, mixity and diminished drive. Psychiatr Danub 2025;37(Suppl 1):207-212.
- Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Livingstone, ES; 1921.
- Tavormina G. From the Temperaments to the Bipolar Mixed States: Essential Steps for the Clinicians on Understanding The Mixity. Psychiatr Danub. 2021;33(Suppl 9):6-10
- Tavormina G & Franza F. The clinical notion of restlessness as a linchpin for a full understanding of the bipolar spectrum. Psychiatr Danub. 2025;37(Suppl 1):176-179.
- Tavormina G. Clinical utilisation of the “G.T. MSRS”, the rating scale for mixed states: 35 cases report. Psychiatr Danub. 2015;27 Suppl 1:S155-9.
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