Introduzione
L’apatia è un sintomo che supera i tradizionali confini delle malattie, presentandosi in molte situazioni cliniche differenti, sia in ambito neurologico che psichiatrico.
Infatti, è il sintomo comportamentale e psicologico più comune nelle persone affette dalla malattia di Alzheimer e dalla malattia di Huntington. È prevalente in altre malattie neurodegenerative, come la malattia di Parkinson e la demenza vascolare. Si riscontra anche frequentemente in persone colpite da ictus e lesioni cerebrali traumatiche (Robert et al, 2018).
Ma l’apatia è presente anche in alcuni disturbi mentali come la depressione e i disturbi dello spettro schizofrenico (Robert et al., 2018). In quanto sintomo presente e pervasivo in molti disturbi neurocognitivi, neurodegenerativi e psichiatrici, prende il nome di fenomeno transdiagnostico.
Alcune definizioni dell’apatia
Le definizioni tradizionali definiscono l’apatia come una riduzione o assenza della motivazione e della persistenza di un comportamento finalizzato (in cui la persona ha l’intenzione di raggiungere un obiettivo). Anche le emozioni e i pensieri (l’interesse, il desiderio) hanno un ruolo importante nella definizione di questo fenomeno clinico (Lyngstad et al., 2023). In questa prospettiva potremo definire l’apatia come una sindrome multidimensionale.
Nel 2018, durante il 26° Congresso Europeo di Psichiatria a Nizza (Francia), una task force ha raggiunto un accordo sui criteri diagnostici dell’apatia. Sono stati così parzialmente modificati i criteri emanati nel 2008, in un precedente Convegno dell’EPA (European Psychiatric Association). Questa revisione dei criteri è finalizzata a migliorare la descrizione clinica e la valutazione dell’apatia nei disturbi cerebrali in generale nell’ambito della pratica clinica e della ricerca (Robert et al., 2018). Proviamo a discutere brevemente i criteri che definiscono questo sintomo. Cerchiamo di comprendere le modificazioni introdotte nel 2018 nei quattro criteri diagnostici dell’apatia.
EPA: criterio A
L’apatia è definita come una riduzione delle attività finalizzate, rispetto a quanto precedentemente fatto dalla persona. Non si è utilizzato più il termine motivazione, come succedeva in precedenti tentativi di definizione. Questa è stata una scelta pratica, perché i comportamenti finalizzati sono più facili da osservare e descrivere rispetto alla motivazione. Infatti, la motivazione è uno stato interiore che può essere dedotto solo dall’osservazione del comportamento. Altra novità è stata la preferenza data al termine dimensione, rispetto al termine precedente di dominio, per sottolineare la sovrapposizione tra le varie aree oggetto di interesse.
EPA: criterio B
Nel criterio B, l’apatia è considerata uno stato persistente, con una durata minima di 4 settimane, e non transitorio o intermittente. Vengono elencate e specificate le tre dimensioni che devono essere osservate. Pertanto, per ogni dimensione sono stati elencati 5 esempi, che tentano di valutare nello specifico le aree compromesse. Ciò può aiutare i clinici a rendere operativi i criteri diagnostici nella pratica quotidiana. E viene stabilito, inoltre, che le alterazioni sintomatologiche devono essere in almeno due delle dimensioni.
Le tre dimensioni, precedentemente accennate, sono precisamente le seguenti: comportamento / cognizione, emozione, interazione sociale. Sono emerse delle difficoltà nel separare in maniera netta la dimensione cognitiva da quella comportamentale (Dicson & Husain, 2022). I deficit del comportamento e della cognizione sono stati unificati in un fattore comune, perché sono risultati associati nella ricerca e nella pratica clinica. La curiosità (elemento cognitivo) e l’esecuzione comportamentale non sono facili da differenziare da parte dei pazienti e dei loro familiari (Dicson & Husain, 2022).
Il deficit della dimensione sociale, cioè la perdita o diminuzione dell’impegno nell’interazione sociale, è stata l’ultima dimensione ad essere stata studiata (Sockeel et al., 2006). Essa entra così nei criteri ufficiali della apatia come dimensione separata, distinta dalle altre due, cioè quella della cognizione / comportamento e quella delle emozioni.
EPA: criteri C e D
Il criterio C vuole sottolineare che le alterazioni descritte in precedenza devono causare ovviamente una compromissione di rilievo clinico nei vari ambiti di vita di una persona. Sia personale, sociale, lavorativo o in altre aree importanti del funzionamento. E, infine, il Criterio D specifica che i sintomi (A – B) non devono essere dovuti ad altra condizione medica o uso di sostanza. Nel criterio D, è stata aggiunta la frase, per cui bisogna porre attenzione che i sintomi non siano dovuti a cambiamenti nell’ambiente del paziente. Infatti, è noto che eventi ambientali importanti, come un attacco terroristico, possono portare a cambiamenti importanti in diversi aspetti della vita quotidiana che possono simulare l’apatia. Ad esempio, isolamento sociale, smussamento emotivo, riduzione delle attività all’esterno.
L’apatia in neurologia
I criteri, così illustrati, si focalizzano sui disturbi cerebrali in generale, piuttosto che sulle malattie neurodegenerative. Pertanto, la ISCTM (Società Internazionale per i Trials clinici e la Metodologia nel Sistema Nervoso Centrale) ha proposto altri criteri diagnostici per l’apatia. Essa ha sfruttato le conoscenze della neurobiologia dei circuiti nervosi (Miller et al 2020). In questo caso, nel primo criterio, l’apatia fa parte del quadro sintomatologico di una malattia neurodegenerativa. Nel secondo criterio sono presentate le dimensioni da valutare nell’apatia. Le dimensioni presentate da questa società si sono discostate da quelle presentate dall’EPA.
Si sono ristrutturate le dimensioni nel modo seguente: iniziativa, interesse e espressione / responsività emotiva. Come si evince, manca l’interazione sociale. Ciò è avvenuto perché si è ritenuto che al momento non vi fossero prove sufficienti per supportarlo. E non si era raggiunto nemmeno consenso per includerlo come dimensione a sé stante.
Apatia e depressione
Nella pratica clinica distinguere l’apatia dalla depressione può rivelarsi impresa complicata, e questo vale soprattutto per le malattie neurodegenerative. Tuttavia, è possibile differenziare queste due condizioni cliniche, pur essendo spesso presenti in comorbidità e con manifestazioni cliniche sovrapponibili. In un lavoro di Mortby et al (2022), è presentano un elenco di fattori che distinguono l’apatia dalla depressione (vedi tabella 1).
| Tabella Dati clinici che differenziano l’apatia dalla depressione (Mortby et al., 2022) | ||
| Sintomi | Apatia | Depressione |
| Affettività, Umore | mancano le emozioni | tristezza, tendenza a piangere |
| Contenuto del pensiero | non mostra interesse | Manca il senso nella vita, pessimista, senza speranza, perdita di valore |
| Comportamento | passivo, compliante | può evitare la socializzazione ed i trattamenti |
| Tendenze suicidarie | non ci sono tendenze | possono esserci, “si preferisce la morte” |
| Ansia | di solito non ansioso | può essere ansioso |
| Ruminazione | di solito assente | può essere presente |
| Decorso longitudinale | aumenta nel tempo, se fa parte di una malattia neurodegenerativa (esempio: demenza) | può scomparire o fluttuare. Generalmente si riduce negli stadi tardivi di una malattia degenerativa. |
| Sintomi vegetativi | di solito assenti, può esserci la perdita di peso se manca l’iniziativa a preparare i pasti | riduzione del sonno, dell’appetito e perdita di peso |
| Risposta alle attività | può dimostrare disponibilità ad attività strutturate | può resistere alle attività strutturate; evitamento attivo |
| Controtransfert | la tristezza non viene trasmessa al clinico | il clinico sente la tristezza e la disperazione |
| Risposta ai farmaci antidepressivi | non risposta | può rispondere |
Gianfranco Del Buono
Psichiatra-Psicoterapeuta
AOU “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”
Bibliografia
- Dickson SS, Husain M. Are there distinct dimensions of apathy? The argument for reappraisal. Cortex. 2022; 149: 246-256.
- Lyngstad SH, Lyne JP, Ihler HM, et al.. Turning the Spotlight on Apathy: Identification and Treatment in Schizophrenia Spectrum Disorders. Schizophrenia Bulletin. 2023; 49 (5): 1099–1104.
- Miller DS, Robert P, Ereshefsky L, et al. . Diagnostic criteria for apathy in neurocognitive disorders. Alzheimer’s & Dementia. 2021;17:1892–1904.
- Mortby MA, Adler L, Aguera-Ortiz L, et al.Apathy as a Treatment Target in Alzheimer’s Disease: Implications for Clinical Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2022; 30 (2): 119-147
- Robert P, Lanctôt KL, Agüera-Ortiz L, et al. Is it time to revise the diagnostic criteria for apathy in brain disorders? The 2018 international consensus group. European Psychiatry. 2018; 54: 71–76.
- Sockeel P, Dujardin K, Devos D, et al. The Lille apathy rating scale (LARS), a new instrument for detecting and quantifying apathy: validation in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2006; 77(5): 579–84.
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