Gli Stati Misti e la Scala di Valutazione

Introduzione

Spesso il clinico incontra notevoli difficoltà nel fare una corretta diagnosi del tipo di disturbo dell’umore, soprattutto se è in presenza dei cosiddetti “stati misti”. Ciò accade in quanto i pazienti frequentemente focalizzano i loro sintomi sulla componente depressiva e non su ansia, tensione e inquietudine interna, apatia. In tal modo questa sintomatologia chiamata “mista” può infiltrarsi in modo subdolo nella vita del paziente stesso determinando un peggioramento del quadro clinico.

Quando l’umore oscilla rapidamente fra aspetti depressivi e altri di euforia-irritabilità, o vi è sovrapposizione di queste componenti, si è di fronte ad uno stato misto. Siamo di fronte ad uno stato misto anche se i sintomi depressivi appaiono in certi momenti prevalere. Pertanto il clinico dovrebbe considerare con attenzione il valutare un’adeguata terapia farmacologica, che deve essere formata da regolatori dell’umore e antidepressivi.

Sintomi degli “stati misti”

I sintomi da tenere in considerazione nell’effettuare una diagnosi di stato misto sono i seguenti (almeno due fra essi devono essere presenti contemporaneamente; Tavormina G, 2013):

– sovrapposizione fra umore depresso e irritabilità,

– presenza di agitazione interna, inquietudine, irritabilità, aggressività e impulsività,

– difficoltà nella concentrazione e iperattività dei pensieri,

– elevata tensione interna e muscolare, gastrite, colite, cefalea o altri sintomi somatici (per es.: peggioramento di eczemi o psoriasi), 

– comorbidità con malattie dell’ansia (DAP, DAG, Fobia Sociale, DOC),

– insonnia (soprattutto: sonno frammentato e/o sonno di scarsa qualità),

– disturbi della condotta alimentare,

– senso di disperazione e ideazione suicidaria,

– iper / ipo-attività sessuale,

– abusi di sostanze (alcoliche e/o stupefacenti),

– comportamenti antisociali.

Cos’è il “mixity”

I sintomi del cosiddetto “mixity” delle fasi depressive (i sintomi più subdoli determinati dalla sovrapposizione di depressione-irrequietezza-irritabilità) possono determinare incremento del rischio suicidario (Akiskal, 2007). Il “mixity” è un concetto che comprende i sintomi più insidiosi dei disturbi dell’umore, quelli degli stati misti, per la presenza contemporanea di depressione, irrequietezza, irritabilità e confusione.  La co-presenza di diversi sintomi somatici insieme, così come la presenza di abusi di sostanze, potrebbero essere definiti come “sintomi-chiave” per una diagnosi precoce di “stato misto” di spettro bipolare (Rihmer & Akiskal, 2010; Tavormina G, 2013).

Una scala di valutazione per gli stati misti

La Scala di Valutazione “G.T. Mixed States Rating Scale”, o “G.T. MSRS” (Tavormina G, 2014) è una scala di valutazione che si può anche auto-somministrare ed è strutturata in 11 punti. Essa nasce per aiutare il clinico a fare una diagnosi di stato misto di spettro bipolare. Se un soggetto presenta un certo punteggio dopo la somministrazione della “G.T. MSRS”, questo suggerirebbe soltanto una diagnosi “generica” di stato misto bipolare. In seguito, spetta al clinico fare una mirata diagnosi di sottogruppo di stato misto secondo quanto descritto negli schemi dello spettro bipolare di Akiskal (Akiskal H, 1999) o di Tavormina (Tavormina G, 2013).

La terapia farmacologica degli stati misti consiste in una politerapia con regolatori dell’umore e antidepressivi. Essi sono: Litio, Carbamazepina, Valproato, Gabapentin, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Topiramato, Olanzapina, Asenapina, Loxapina, Pipamperone; e gli SSRI, SNRI e Bupropione fra gli antidepressivi, (Tavormina G, 2013). Non dovrebbero essere usati antidepressivi in monoterapia senza regolatori dell’umore nel trattare gli stati misti. Non dovrebbero nemmeno essere usate le benzodiazepine, i tranquillanti, in monoterapia, proprio per evitare di fare incrementare la disforia (Agius M et al, 2007; Agius et al, 2011).

Osservazioni cliniche

Usando la Scala di Valutazione per gli Stati Misti denominata “GT-MSRS” (Tavormina, 2014) somministrandola al paziente, si conduce il clinico ad una diagnosi “generica” di “stato misto del disturbo bipolare”. La componente misto-disforica dell’umore instabile la troviamo solitamente nella “Ciclotimia irritabile” (strettamente connessa al Disturbo Bipolare a Rapida Ciclicità, verso cui può tendere o da cui può derivare), nella “Disforia Mista” (il tipico Stato Misto Depressivo), nella “Depressione Agitata” e nel “Temperamento Ciclotimico”.

Scelta del farmaco negli stati misti

Lo psichiatra dovrà fare: definire con precisione la diagnosi del tipo di “stato misto”, scegliere un regolatore dell’umore valido, scegliere un antidepressivo a basso dosaggio. Quest’ultimo in base all’intensità dei sintomi depressivi valutati con l’uso della scala “GT-MSRS” ed anche tramite il colloquio clinico.  La Tabella mostra i livelli di scelta preferenziali dei regolatori dell’umore nei diversi sottotipi diagnostici degli stati misti.

L’alta percentuale fra i pazienti con sintomi somatici quali colite e gastrite, dovrebbe fare orientare all’utilizzo del Gabapentin come prima scelta fra i regolatori dell’umore. Il Gabapentin è stato già utilizzato con successo nel trattamento di dolore pelvico cronico (Sator-Katzenschlager SM, 2005) e nella sindrome del colon irritabile (Lee KJ, 2005). Esso viene utilizzato da lungo tempo con efficacia e tollerabilità come regolatore dell’umore (Carta M, 2003; Carta M, 1999), anche in presenza di sintomi somatici cronici (Tavormina, 2012).

Ad esempio, l’ulteriore inserimento addizionale di Valproato e Carbamazepina è stato mostrato dare grandi vantaggi soprattutto in presenza di iperattività dei pensieri, confusione e difficoltà nella concentrazione. Così come, l’ulteriore inserimento addizionale di Olanzapina è stato visto estremamente utile quando ci si trova in presenza di gravi disturbi del sonno. I disturbi del sonno sono quelli che spesso inducono ad un cronico utilizzo di Benzodiazepine.

L’eventuale presenza di loro effetti collaterali, dovrà far valutare al clinico la sostituzione dello stesso farmaco con altro della sua categoria. Non bisogna mai dimenticare che tutti i regolatori dell’umore per la loro teratogenicità vanno usati con consenso informato nelle donne in età fertile.

Tabella – Diagnosi di Stati Misti: livelli di scelta dei regolatori dell’umore

Osservazioni conclusive

Le conseguenze di un mancato riconoscimento diagnostico (e successivo inadeguato trattamento) di un disturbo dell’umore possono portare ad un reale incremento del rischio suicidario. Possono inoltre portare alla riduzione delle aspettative e qualità della vita (sia personale, che familiare e lavorativa). Inoltre, ne sono anche conseguenze l’aumento delle assenze lavorative o del ricorso alle risorse sanitarie quando gli stati misti non sono adeguatamente trattati. La scala di valutazione sugli stati misti (la GT-MSRS) si è dimostrata molto utile per un approccio diagnostico precoce di questi quadri clinici (Tavormina G, Franza F et al, 2017). La scala si può scaricare da questo link:  https://www.edaitalia.org/wp-content/uploads/2023/03/Scala-Valutaz-Stati-Misti-volantino_2023.pdf

Giuseppe Tavormina

Bibliografia

1. Akiskal HS, Pinto O: The evolving bipolar spectrum: Prototypes I, II, III, IV. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22:517-534. 
2. Akiskal HS: Targeting suicide prevention to modifiable risk factors: has bipolar II been overlooked? – Acta Psychiatr Scand 116: 395-402, 2007
3. Agius M, Tavormina G, Murphy CL, Win A, Zaman R. Need to improve diagnosis and treatment for bipolar disorder. Br J Psych 2007; 190: 189-191.
4. Agius M, Zaman R, Ho J, Singh S. Mixed affective states: a study within a community mental health team with treatment recommendations. – Psychiatria Danubina 2011; 23: suppl 1: 25-28.
5. Carta MG, et al. The clinical use of gabapentin in bipolar spectrum disorders – J Affect Dis, 2003 Jun; 75 (1): 83-91.
6. Carta MG, Cabras PL, et al. Clinical Experience with gabapentin in patients with Bipolar or Schizoaffective Disorder. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (4):245–48.
7. Lee K J, Kim JH, Cho SW – Gabapentin reduces rectal mechanosensitivity and increases rectal compliance in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome – Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2005; 22 (supp 10): 981–88.
8. Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kress HG, et al. Chronic pelvic pain treated with gabapentin and amitriptyline: a randomized, controlled pilot study. Wien Klin Wochenschr, 2005; 117 (21–22): 761–68.
9. Rihmer Z, Akiskal HS, et al. Current research on affective temperaments. Current Opinion in Psychiatry 2010; 23: 12-18.
10. Agius M, Zaman R, et al. Mixed affective states: a study within a community mental health team with treatment recommendations. European Psychiatry 2011; 26: suppl 1: P01-145.
11. Tavormina G – An early diagnosis of bipolar spectrum disorders needs of valuing the somatisation symptoms of patients – J Int Clin Psychopharmacol, 2012; 28: e59-e60. 
12. Tavormina G – A long term clinical diagnostic-therapeutic evaluation of 30 case reports of bipolar spectrum mixed states – Psychiatria Danubina, 2013; 25: suppl 2: 190-3.
13. Tavormina G – An introduction to the bipolar spectrum – The management of bipolar spectrum disorders, summer 2013, CEPIP; 3-6. 
14. Tavormina G – Treating the bipolar spectrum mixed states: a new rating scale to diagnose them – Psychiatria Danubina 2014; 26: suppl 1: 6-9. 

Foto: “Il fuoco dell’inquietudine” di Giuseppe Tavormina, 2023, su sua gentile concessione