Premessa
Nell’anziano la patologia depressiva presenta notevoli complessità sia per la diagnosi che per le conseguenti scelte di terapia farmacologica disponibile. Infatti dal punto di vista clinico nella depressione dell’anziano sono presenti quadri eterogenei, differenti dai quadri descritti che si presentano in altre età. Inoltre a ciò si aggiungono le modificazioni biologiche determinate dall’invecchiamento. Perciò nella scelta del trattamento farmacologico si devono considerare queste modificazioni nella metabolizzazione dei farmaci, sia la concomitanza di terapie per altre patologie somatiche croniche. Le politerapie infatti aumentano il rischio di interazioni farmacologiche. Per questo è importante che la terapia farmacologica della depressione nell’anziano sia scelta in base alla gravità dei sintomi e delle altre terapie farmacologiche assunte.
Il processo di invecchiamento è caratterizzato da una serie di modificazioni fisiopatologiche che comportano una diminuita efficienza ed una ridotta capacità funzionale. Le modificazioni variano da individuo e individuo e nella stessa persona in base a differenti stili di vita e condizioni di derivazione genetica.
Nel cervello senile si verifica una riduzione della trasmissione neuronale, correlata a modificazioni nella quantità e qualità dei neurotrasmettitori, sia una ridotta sensibilità recettoriale. Questo fenomeno viene ritenuto responsabile in parte della alterata risposta clinica al trattamento farmacologico nell’anziano.
Esiste una ideale terapia farmacologica della depressione nell’anziano?
L’antidepressivo ideale per l’uso nella depressione dell’anziano dovrebbe rispondere ai seguenti requisiti:
- Efficacia terapeutica documentata
- Tollerabilità e sicurezza
- Assenza di interazioni farmacologiche
- Maneggevolezza d’impiego
- Sicurezza in sovradosaggio
Scegliere in sicurezza
La scelta comunque nella terapia farmacologica della depressione dell’anziano è comunque condizionata principalmente dalla sicurezza nell’impiego. È per questo che gli antidepressivi triciclici, farmaci efficacissimi nella cura della depressione, non vengono utilizzati nei pazienti più anziani. E questo perché la riduzione della trasmissione colinergica legata all’età rende il paziente anziano vulnerabile agli effetti anticolinergici del farmaco triciclico. Questi effetti sia centrali che periferici sono rappresentati da disturbi cognitivi, ritenzione urinaria, disturbi visivi, stipsi, tachicardia, secchezza delle fauci. A ciò si aggiungono l’ipotensione ortostatica (con rischio di cadute e conseguenti fratture).
L’avvento dei serotoninergici selettivi (SSRI), ha considerevolmente ridotto il rischio specifico derivante dagli effetti collaterali dei triciclici e ha determinato i seguenti vantaggi gestionali:
- mono somministrazione giornaliera;
- assenza di ipotensione ortostatica;
- assenza di tossicità cardiaca;
- tossicità comportamentale trascurabile;
- effetti anticolinergici clinicamente trascurabili;
- sicurezza in overdose
Pertanto sicuramente più tollerati sono gli antidepressivi SSRI (Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina). Anch’essi come tutti i farmaci, possono dare effetti collaterali, quali nausea, gastralgia, insonnia, irritabilità, riduzione del sodio e dell’aggregazione piastrinica. Per questo durante la terapia con questi farmaci è opportuno evitare terapie con antiinfiammatori non steroidei e con antiaggreganti piastrinici, di frequente uso nell’anziano. Esistono poi gli antidepressivi a doppia azione, sia serotoninergica che noradrenergica che possono dare ipotensione ed aumento ponderale.
Come vanno somministrati?
È indispensabile partire con dosaggi molto bassi e incrementarli lentamente per evitare effetti da up-regulation recettoriale. Infatti un’intensa sedazione o uno stato di agitazione iatrogeni nei primissimi giorni di cura possono determinare il rifiuto delle terapie farmacologiche.
Non c’è alcuna fretta di raggiungere un dosaggio terapeutico ottimale, perché questi farmaci non agiscono prima del completamento di un periodo di latenza farmacologica.
Tale latenza è di circa 4-6 settimane. Forzare precocemente la somministrazione provoca solamente la rapida comparsa di effetti collaterali.
Molto utili, nei casi in cui sia difficile il frazionamento iniziale della dose, le preparazioni in gocce. Altrettanto importante è operare per favorire la compliance (collaborazione alla cura) da parte del paziente. Se non vi sono familiari che controllino l’assunzione dei farmaci, occorre effettuare la prescrizione nel modo più semplice possibile e, preferibilmente, in mono somministrazione.
La durata di somministrazione dei farmaci antidepressivi non può essere inferiore ai 9-12 mesi. Ciò serve per evitare ricadute, e va valutato l’aumento di questo tempo minimo di somministrazione in rapporto alle condizioni del paziente.
Le linee guida internazionali sulla terapia farmacologica della depressione nell’anziano consigliano il mantenimento, per le terapie prolungate, del dosaggio massimo utilizzato nella fase acuta. Ma sta al clinico decidere caso per caso, applicando la regola aurea della farmacoterapia che impone sempre l’uso della dose minima efficace.
La resistenza al trattamento comporta particolari e ulteriori interventi, una volta accertata la sua fondatezza clinica. Spesso la pseudo resistenza è determinata da mancata compliance o da un trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione farmacologica.
Accanto alle terapie farmacologiche è importante ricordare che nell’anziano in particolare il mantenimento dell’esercizio fisico è fondamentale. Lo sport favorisce il rinnovamento delle cellule nervose, ristabilendo strutturalmente le aree cerebrali compromesse dalla depressione.
Marilisa Amorosi
Bibliografia
- Vampini-Bellantuono: Psicofarmaci e anziani Il pensiero scientifico Roma 2002
- Luca Serchisu1,4, Giuseppe Bellelli: la terapia farmacologica nell’anziano: la qualità della vita. Giornale Italiano di Farmaco-economia e Farmaco-utilizzazione 2014; 6 (3): 53-61
