Il sistema kraepiliniano del DSM III differisce dal sistema più tendenzialmente psicodinamico del DSM II, ponendo maggiore enfasi sui sintomi oggettivi piuttosto che soggettivi. Pertanto, il concetto altamente soggettivo di “crisi” non poteva sussistere nella nosografia revisionata. Sebbene le “crisi adolescenziali” non appaiano come tale nel DSM II, erano tuttavia sempre presente nel suo sistema di codificazione, che richiede al clinico di determinare la natura reattiva dei disturbi osservati.
Crisi adolescenziali e disturbi transitori nel DSM II
Nel DSM II, ci sono tre modi per codificare una serie di sintomi visualizzati in un adolescente.
– Al suo primo livello di codifica, il DSM II definisce come “disturbi situazionali transitori” qualsiasi espressione sintomatica, a condizione che appaia come transitoria e in reazione agli stress di adattamento associati a uno stadio di sviluppo nella vita del soggetto.
– I disturbi comportamentali dell’infanzia e dell’adolescenza costituiscono il secondo livello di codifica. Devono essere più stabili, più strutturali e più resistenti dei precedenti, ma meno dei disturbi definitivi.
– Il terzo livello di diagnosi prevede l’uso della classificazione degli adulti. Per poter utilizzare quel livello di classificazione, il disturbo deve avere una struttura più definitiva.
Nei paesi francofoni la diagnosi di un disturbo dell’umore nell’adolescenza richiede due prerequisiti. Da una parte, l’adolescente è concepito come un soggetto del tutto psichicamente instabile e con possibili crisi adolescenziali, dall’altra, l’adolescenza è percepita come un percorso evolutivo depressogeno (Zdanowicz et al., 1996).
In seguito all’aspetto psichico evolutivo tipico di questa età, gli psichiatri francofoni ritengono che gli adolescenti possano mostrare differenti tipologie di quadri clinici, compresi i disturbi degli adulti. I suddetti quadri clinici possono manifestarsi in forma lieve e transitoria (crisi adolescenziali), ma possono anche presentarsi quadri clinici più marcati ed evolutivi.
Nella maggior parte dei casi, i medici ritengono che questi disturbi non siano né così gravi né richiedano lo stesso trattamento o abbiano una prognosi simile a quella degli adulti. Questa instabilità clinica li induce a fare diagnosi definendoli “stati”, per distinguerla dalla stessa corredata da più sintomi presenti negli adulti che definiscono i “disturbi”, oltre che per sottolineare l’instabilità della psicopatologia. Tuttavia, se il clinico ritiene che la condizione clinica sia continuativa, viene diagnosticato un “disturbo” piuttosto che uno “stato”.
Crisi adolescenziali e disturbi depressivi per gli psichiatri francofoni
Ciò che determina la stabilità del disturbo, e pertanto, la sua gravità, sono i criteri psicodinamici, cioè i dati sulla soggettività dell’adolescente. Con questo approccio, normalità e patologia non sono definite da un rapporto di esclusione ma da un rapporto di continuità. Considerando l’essenza dell’essere umano, il “Pathos” è una delle possibili modalità di funzionamento della psiche umana. I criteri di normalità in questo caso sono strutturati da un lato nel mondo interiore del soggetto (soggettività), che comprende la vita istintuale e i meccanismi di adattamento, e dall’altro lato nella realtà esterna, cioè con i sintomi oggettivi (Bergeret, 1974).
Per gli psichiatri francofoni, la presenza di sintomi oggettivi non è sufficiente per stabilire se un adolescente abbia o meno un disturbo psichiatrico valutato con le metodiche definite per gli adulti; i criteri interni sono ancora richiesti. Questi criteri interni per gli adolescenti includono principalmente l’esistenza di disagio psicologico e meccanismi di adattamento stereotipati, ma anche un blocco nel processo soggettivo di acquisizione dell’autonomia.
L’adolescenza è vista come un episodio depressivo, non solo perché include un processo di separazione dall’infanzia, ma anche perché questo abbandono è necessario affinché il bambino si ridefinisca come futuro adulto, anche attraverso periodi di crisi adolescenziali. A differenza della depressione e del dolore negli adulti che provocano la perdita, il dolore-depressione negli adolescenti ha una buona prognosi, principalmente perché apre la strada al mondo degli adulti, più ricco di potenziale rispetto a quello dell’infanzia. Pertanto, la depressione nell’adolescenza sarebbe frequente e persino necessaria.
Normalità e patologia depressiva
Per gli psichiatri francofoni si deve distinguere il normale “umore depressivo” adolescenziale dal disturbo depressivo maggiore. Secondo lo psichiatra francofono, i sintomi depressivi tra gli adolescenti sono comuni e banali. La diagnosi di episodio depressivo maggiore è resa ancora più complessa in quanto il numero di sintomi depressivi aumenta tra 12 e 17 anni, e nell’intervallo fra 17-18 anni sono così frequenti che il confine tra “umore depressivo” e depressione maggiore diventa lieve.
Questa concezione della depressione nell’adolescenza ha portato alcuni autori a ipotizzare una normale distimia dell’adolescenza (Marcelli e Braconnier, 2008). Per quanto riguarda i disturbi bipolari, lo psichiatra francofono deve rispondere a diverse domande relative al loro processo diagnostico, alla valutazione della gravità del disturbo e alle opzioni di trattamento:
1 / Il disturbo è stabile o è solo uno stato temporaneo?
2 / se il disturbo è stabile ci sono motivi per credere che il paziente adolescente sia psicotico? Se sì (si verifica più frequentemente nei pazienti bipolari di tipo 1), la diagnosi è di disturbo maniaco-depressivo. Questa diagnosi richiede un trattamento più intenso in termini di neurolettici.
3 / Il paziente adolescente mostra tratti psicotici? In caso negativo, la diagnosi è definita in termini di “reazione contro-depressiva” e il trattamento antidepressivo è più importante di quello antipsicotico.
4 / L’aspetto delirante dei sintomi è il più saliente dello stato clinico?
Differenti modalità diagnostiche
È certo che una diagnosi tempestiva e un trattamento precoce sono una risorsa nel trattamento dei giovani pazienti. Anche se i due paradigmi psichiatrici concordano su questo punto, i loro rispettivi atteggiamenti nei confronti dei giovani con caratteristiche cliniche sono diversi. Nei paesi anglosassoni, se i criteri per un disturbo sono soddisfatti, il trattamento viene deciso a rischio di sovra diagnosi e di stigmatizzazione dei falsi positivi. Nei paesi francofoni, anche se i criteri sono soddisfatti, è ancora necessario che siano presenti caratteristiche psicotiche e che l’analisi psicopatologica del disturbo nel quadro evolutivo dell’adolescenza confermi che il disturbo è stabile, con conseguente trattamento successivo o aumento di falsi negativi non sufficientemente trattati.
Sebbene le mie considerazioni sopra descritte si riferiscano ad una mia ricerca scientifica pubblicata nel 2013 (Zdanowicz et al, 2013), il contenuto e l’approccio diagnostico resta sempre attuale fra gli psichiatri francofoni che si occupano di disturbi depressivi giovanili e di crisi adolescenziali.
Pensiamo che procedendo in questo modo il nostro approccio eviti di prescrivere terapie che possono talvolta essere eccessive e/o di stigmatizzare i giovani che non presentano ancora quadri clinici conclamati.
Nicolas Zdanowicz
Univ. Catholique de Louvain – Belgium
Bibliografia
- Bergeret J., 1974. La personnalité normale et pathologique, Dunod, Paris.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 2nd ed, 1968. American psychiatric association, Washington.
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 3rd ed, 1980. American psychiatric association, Washington.
- Marcelli D., Braconnier A. Adolescence et Psychopathologie. 7ieme ed. Elsevier Masson, Paris, 2008
- Zdanowicz N., Reynaert Ch., Janne P., 1996. Adolescence and diagnostics. Psychol. Rep. 78, 456-466.
- Zdanocicz N et al – “Bipolar disorders in adolescents” (CEPIP); August 2013; 326-31.
